以往认为乳糜泻是一种相当少见的疾病，近年来，随着认知程度的提升和检查手段的更新，乳糜泻的发病率明显升高。美国的一项研究表明，在过去的50年中，未确诊的乳糜泻患者从20世纪40年代的0.2%增至目前的0.9%[1]。目前认为乳糜泻的全球发病率约为0.3%～3%，其流行病学具有“冰山”特征，即尚未诊断的病例（在水底）远多于已诊断的病例（在水面）[2]。
一、诊断标准
据临床观察，乳糜泻的表现多种多样，而且许多患者缺乏明显的临床症状。2020年美国胃肠病学会（ACG）乳糜泻的诊治指南提出新的诊断标准：①应根据明确的病史、体格检查、血清学检查及上消化道内镜十二指肠多处活检结果而作出诊断乳糜泻（强烈推荐，高级别证据）；②对于疑似乳糜泻的人群，采用上消化道内镜检查联合小肠活检是重要的确诊手段（强烈推荐，高级别证据）；③应于十二指肠多处活检（球部1～2块，远段至少4块）以明确诊断（强烈推荐，高级别证据）；④肠上皮内仅有淋巴细胞浸润而无绒毛萎缩并不是乳糜泻特异表现，应考虑其他病因（强烈推荐，高级别证据）[3]。
欧洲儿科胃肠病学、肝脏病学和营养学会指南认为，有典型症状、高滴度IgA抗组织型谷氨酰胺转移酶（tTG）抗体＞10倍正常值上限和HLA易感基因型的儿童可能无需行小肠活检，其余两种诊断标准大体相同。Vermeersch等证实IgA抗tTG抗体＞10倍正常值上限有助于确诊乳糜泻；Wakim-Fleming等认为血清IgA抗tTG抗体＞118U或IgA-tTG为21～118U同时伴有抗肌内膜抗体（EMA）稀释滴度≥1:160可明确诊断有症状的乳糜泻，而不必行小肠活检[3]。
二、血清学检查
血清学检查可筛查乳糜泻患者而无需行进一步组织学检查。血清学检查以IgA为基础，包括人抗麦胶蛋白/麦醇溶蛋白抗体（AGA）和组织型抗体如抗网硬蛋白抗体（ARA）、EMA、tTG抗体。血清学抗体阳性支持多数乳糜泻的诊断并在筛查和随访过程中发挥重要作用。tTG抗体ELISA法具有很高的敏感性和特异性，已成为乳糜泻的首要筛查手段[4]。
三、小肠活检检查
目前，确诊乳糜泻诊断的金标准是显示特征性组织病理学的小肠活检检查，可在常规上消化道内镜检查中获得所需标本。然而，活检的最佳方法具有争议（多少样本，在小肠什么位置，以及每一处获取多于1个活检是否存在差异）。所有怀疑有乳糜泻的病人及需要排除乳糜泻的人均可做十二指肠活检，其诊断价值极好，阳性预测值和阴性预测值均很高，活检检查的附加风险可忽略不计。腹腔抗体阳性、缺铁性贫血、叶酸缺乏症、骨软化症、吸收不良、十二指肠外观异常、不明原因体重明显减轻者应取十二指肠活检标本[2]。出现上述症状的患者，即使腹腔血清学为阴性，但也不应排除十二指肠活检。
四、内镜下十二指肠的外观
内镜下可见十二指肠外观异常，如黏膜苍白，呈扇形，十二指肠皱襞减少。这些变化已被证明与绒毛萎缩的程度相关，使用放大镜可以很容易识别明显的绒毛萎缩，但与活检检查的金标准相比，其灵敏度降低，没有优势。由于绒毛萎缩解释可能是由潜在布鲁纳氏腺体或消化性十二指肠炎，胃上皮化生，短绒毛，或淋巴滤泡存在而并发，因此，不能仅将绒毛萎缩作诊断依据[3]。
五、乳糜泻诊断的病理分析及潜在缺陷
当采用十二指肠组织学检查时，关键要注意患者之前是否摄入麸质，是否采集样本进行诊断，检查黏膜的恢复情况。小肠黏膜的组织学异常通常在近端更为明显，因此，从十二指肠第二部分或更远地方采集的样本应具有代表性。专科中心的某些患者偶尔需要更远段活检样本，这可以通过吸引胶囊(在儿童中)或推进小肠镜进行。用大镊子至少取4个样本，以确保获得合适大小的样本进行分析，并且不太可能遗漏斑片状变化。尽管加入这种做法，但假阴性还是会发生。如果临床怀疑程度高，则应考虑重复十二指肠活检或远段小肠取样[4]。
标本安装前应正确定位，最好采用低倍率放大，然后切割到3μm或4μm厚度。在评估绒毛高度和隐窝深度时，至少有必要确定3或4个完整的相邻绒毛垂直切开。切向切面导致绒毛萎缩的假象，并可能造成乳糜泻的过度诊断[4]。此外，正常人淋巴滤泡附近的绒毛通常是钝的，因此，应避免对这些区域进行分析。组织学上的特征性表现为绒毛变钝或扁平，隐窝增生，表面肠上皮细胞高度减少，固有层有淋巴细胞浸润[5]。这些变化是对肠细胞损伤、黏膜炎症和上皮增生增加的反应。上皮内淋巴细胞(IELs)的数量比正常增加，特别是在绒毛尖。这是利用光学显微镜最早可辨认出的异常[6]。
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Clinical Features and Diagnosis of Celiac Disease
参考文献
[1] Dewar D H,Ciclitira P J.Clinical features and diagnosis of celiac disease[J].Gastroenterology,2005,128(4-supp-S1).
[2]Bardella M T,Minoli G,Radaelli F,et al.Re-evaluation of duodenal endoscopic markers in the diagnosis of celiac disease[J].Gastrointest Endosc,2000(51):714-716.
[3]孙 备，安宏达. 2020年美国胃肠病学会《慢性胰腺炎临床指南》解读[J].中国实用外科杂志,2020,40(5):494-499.
[4]Shidrawi R G,Przemioslo R,Davies D R,et al.Pitfalls in diagnosing coeliac disease[J].J Clin Pathol,1994(47):693-694.
[5]Jarvinen T T,Collin P,Rasmussen M,et al.Villous tip intraepithelial lymphocytes as markers of early-stage coeliac disease[J].Scand J Gastroenterol,2004(39):428-433.
[6]Marsh M N.Gluten,major histocompatibility complex,and the small intestine.A molecular and immunobiological approach to the spectrum of gluten sensitivity[J].Gastroenterology,1992(102):330-354.
